概述

• 适用场景：ICU内pVAD治疗患者的临床管理
• 制定背景：pVAD临床应用增长，但现有证据有限，基于现有证据及最佳临床实践共识，覆盖装置选择、围术期管理、并发症处理、撤机等全流程，针对治疗时机、监测、并发症管理等空白给出实践建议
• 常用设备：静动脉体外膜肺氧合（V-A ECMO）、轴流泵（AFP，如Impella®），主动脉内球囊反搏（IABP）应用呈下降趋势

pVAD启动指征与决策

• 适用人群
  • 病因可逆，或符合心脏移植、长效心室辅助装置植入指征的SCAI C、D、E级心原性休克患者
  • 难治性心脏骤停、SCAI E级休克、合并低灌注和呼吸衰竭者优先选择V-A ECMO
  • 急性心梗合并为主的左心衰，优先选择AFP以发挥左室卸载作用
  • 非缺血性心衰伴低灌注需正性肌力药者，需先评估病因可逆性、移植/长效VAD适配性再决策
• 决策原则：由专门的“休克团队”综合临床情况、合并症、衰弱状态、患者意愿制定，不单独以血流动力学阈值为依据

pVAD植入操作要点

• V-A ECMO置管
  • 需评估主动脉-髂-股动脉通路条件，超声引导穿刺股动静脉，必要时辅以股动脉造影
  • 置入动脉插管同时需放置远端肢体灌注插管，可超声引导或外科置入，预防肢体缺血
  • 需由经过培训的人员操作，紧急情况可在院前实施，导管室需配备训练有素的人员，可紧急完成设备预冲
• AFP植入操作细节参考补充附录

患者监测

• 监测强度依据休克严重程度、病因、合并症、代谢状态个体化制定
• 基础监测
  • 最低配置：动脉管路、中心静脉导管，监测血气（乳酸、中心静脉/混合静脉血氧饱和度）、尿量
  • V-A ECMO患者动脉管路优先置于右臂，便于识别差异低氧血症
• 超声心动图监测
  • 植入前立即完善，明确休克病因、心输出量受限机制，辅助pVAD类型选择
  • V-A ECMO支持期间每日完善，评估左室排空、左室血栓、自体心功能恢复情况
  • AFP支持期间每日完善，确认装置位置、左右心室功能、主动脉反流、容量状态
  • 血流动力学不稳定时立即复查超声
• 其他监测
  • 建议早期置入肺动脉导管，指导设备参数调节、评估升级/排气需求、心肌恢复情况
  • 可监测外周体温、前额和下肢近红外光谱，评估肢体、脑灌注
  • 考虑过渡至长效循环支持或心脏移植者，需完善有创血流动力学评估
• 核心监测目标
  • 血气：中心静脉氧饱和度>55%，动脉氧饱和度93-98%，动脉乳酸<2.0mmol/L或进行性下降，pH7.36-7.44，红细胞压积>0.24
  • 动脉压力：平均动脉压60-65mmHg，V-A ECMO支持期间脉压>10mmHg；AFP支持时若血流动力学、乳酸稳定可无脉压
  • 容量与心功能：中心静脉压10-12mmHg，肺动脉闭塞压<17mmHg，肺动脉搏动指数<1提示重度右心衰，中心静脉压/肺动脉闭塞压比值<0.6
  • 器官灌注：尿量>0.5mL/kg/h，近红外光谱局部氧饱和度>60%

药物治疗

• 镇痛镇静
  • 原则：在保障患者安全舒适的前提下，尽可能最小化镇静深度，兼顾患者安全与舒适度，平衡氧耗降低、减少躁动的获益与神经功能评估受限、脱适应、血流动力学影响的风险，便于神经功能评估、早期活动
  • 用药注意：pVAD回路（尤其是ECMO膜肺）易吸附高脂溶性药物（右美托咪定、芬太尼、咪达唑仑、丙泊酚），需适当提高负荷及维持剂量
  • 常用药物：丙泊酚常为一线选择，可降低前负荷、减弱交感张力；咪达唑仑易蓄积导致镇静时间延长；芬太尼、瑞芬太尼为常用阿片类药物，瑞芬太尼在V-A ECMO患者中清除率可能升高
• 正性肌力药与血管加压药
  • 正性肌力药
    • 优先选择半衰期短的多巴酚丁胺；也可选择磷酸二酯酶抑制剂米力农，其在肾衰竭患者中易蓄积
    • 左西孟旦活性代谢产物半衰期长，不作为一线用药
  • 血管加压药
    • 去甲肾上腺素为一线选择
    • 肾上腺素、多巴胺不作为一线用药，存在心动过速、升高乳酸、增加不良预后风险
    • 合并毛细血管渗漏者可选择血管加压素衍生物，但需警惕外周血管收缩、内脏灌注受损风险
  • 用药原则：血压目标个体化，依据灌注指标调整，尽可能用最低有效剂量，灌注恢复后快速减停
• 抗凝治疗
  • 普通肝素为一线选择，通常依据活化部分凝血活酶时间（APTT）调整剂量，也可联合抗Xa因子监测，剂量需平衡血栓与出血风险
  • 肝素诱导血小板减少症患者可选择阿加曲班，其在肾功能不全患者中易蓄积
  • 高出血风险的Impella®支持患者，可采用含25mEq/L碳酸氢钠的冲洗液替代肝素抗凝
• 抗生素
  • 植入时可预防性使用，不推荐常规长期使用，仅在出现细菌感染征象时应用
  • 长期支持合并脓毒症者需使用抗生素，注意pVAD患者药物分布容积、清除率升高，需调整剂量

专项管理

• 右心支持与左右室相互作用
  • V-A ECMO可通过降低右室前负荷、壁张力，为冠脉提供氧合血间接支持右心功能，通常24h内可见右心功能改善
  • V-A ECMO流量过高可增加左室后负荷，间接升高右室后负荷，需注意平衡
  • 孤立性急性右心原性休克，可选择专门针对右心衰的AFP支持
• 呼吸衰竭管理
  • 合并呼吸衰竭的pVAD患者优先选择有创机械通气，不推荐无创通气，延迟插管会升高30天死亡率
  • 吸入氧浓度滴定至动脉氧饱和度93-98%；V-A ECMO支持时需降低分钟通气量，避免低碳酸血症
  • 病情稳定后尽早拔管，减少呼吸机相关肺炎等并发症
  • 出现差异低氧血症（Harlequin综合征）时，先优化通气设置，无效可调整为V-A-V ECMO构型；心功能恢复但肺功能仍严重受损者可转换为V-V ECMO
• 肾脏替代治疗
  • pVAD患者合并急性肾损伤需肾脏替代治疗时，优先选择持续模式，减少液体波动影响
  • 肾脏替代治疗装置可直接连接至V-A ECMO回路，避免额外置入透析导管，启动时机遵循危重症患者通用推荐，无pVAD特异性建议
• 神经预后评估
  • 采用多模态评估策略：临床评估、电生理（脑电图、必要时体感诱发电位）、影像（CT，pVAD支持期间无法行MRI）、生物标志物（神经元特异性烯醇化酶、神经丝蛋白）
  • 不良预后征象：不可逆昏迷、瞳孔/角膜反射消失、早期肌阵挛/癫痫、脑电图背景无反应、癫痫样放电、双侧皮层体感诱发电位消失、48/72小时神经元特异性烯醇化酶显著升高（需排除溶血导致的假性升高，pVAD支持患者复苏后苏醒时间差异大，上述征象解读需谨慎）
  • 撤生命支持决策需综合年龄、合并症、器官衰竭情况、患者终末期意愿制定

分阶段管理要点

• 植入后24小时内
  • 容量管理：针对血管扩张导致的相对低血容量补液，维持血流动力学稳定和泵功能的最低中心静脉压，红细胞压积>0.24
  • 灌注与流量管理
    • V-A ECMO患者灌注恢复后降低流量，促进心内血流、主动脉瓣开放，降低心室内血栓、肺淤血风险
    • AFP患者在无吸泵、溶血的前提下尽可能提高流量；重点监测乳酸清除率，高流量仍灌注不足时升级装置或联合V-A ECMO（ECMELLA）
    • 监测下肢灌注（动脉多普勒、肢体温度、近红外光谱），预防肢体缺血；监测血浆游离血红蛋白评估溶血，溶血时调整AFP位置、降低流量
  • 出血与抗凝：早期出血风险高于血栓风险，可减停全身抗凝；需调整双联抗血小板治疗时，需与介入医生共同评估支架血栓风险
• 植入后24-72小时
  • 仍需关注血管扩张状态，避免过度液体负荷；股入路AFP患者需适度镇静，避免装置移位
  • 维持窦性心律、避免心动过速，降低心肌氧耗
  • 出现吸泵、溶血时立即复查超声，评估AFP位置、右心功能、容量状态
  • AFP支持时出现低脉压/左室-主动脉压力 decoupling，密切监测乳酸、尿量、中心静脉血氧饱和度识别低灌注；容量充足仍低灌注者先尝试正性肌力药物，无效再升级装置
  • 左室胀、低脉压的V-A ECMO患者需行左室排气，可选方式：联合AFP（ECMELLA）、联合IABP、外科排气、房间隔造口，需密切监测上半身氧合，警惕差异性低氧
• 植入72小时后与撤机
  • 撤机时机：pVAD流量下调过程中出现心肌恢复征象时，启动早期撤机策略
  • 撤机预测指标：左室流出道速度时间积分>10-12cm、左室射血分数>25%或48小时内升高>5%、二尖瓣环侧壁收缩期S波>6cm/s、呼气末二氧化碳较前升高>5mmHg（12h内）
  • 撤机辅助：可通过药物降低前后负荷、增强心肌收缩力辅助撤机
  • 撤机失败处理：评估并纠正可逆原因；根据情况选择继续现有装置支持、过渡至可活动的pVAD（腋路AFP）、升级为长效循环支持、姑息撤机，决策由多学科休克团队制定

pVAD常见并发症

• 静脉-动脉体外膜肺氧合（V-A ECMO）相关并发症

  • 非常常见（发生率>10%）
    • 置管部位出血
    • 溶血，多为轻度一过性
    • 肢体缺血
    • 左室扩张、肺淤血
    • 脓毒症
  • 常见（发生率2%-10%）
    • 卒中
    • 丑角综合征
    • 心脏压塞
  • 少见（发生率<2%）
    • 肢体缺血致截肢
    • 设备技术故障
    • 肺出血

• 轴流泵（Impella®）相关并发症

  • 非常常见（发生率>10%）
    • 置管部位出血
    • 溶血，多为轻度一过性
    • 脓毒症
    • 抽吸事件
  • 常见（发生率2%-10%）
    • 卒中
    • 肢体缺血，发生率0.07%-10%，低于V-A ECMO
  • 少见（发生率<2%）
    • 肢体缺血致截肢
    • 设备技术故障
    • 主动脉或二尖瓣损伤

pVAD并发症处理

• V-A ECMO并发症处理

  • 置管部位出血
    • 可采取局部压迫控制，必要时行介入或外科修复
    • 出血无法控制时可考虑更换入路或暂停设备支持
    • 合并凝血病时输注凝血因子或血小板辅助治疗
  • 溶血
    • 调整置管位置，或结合患者血流动力学调整血流量
  • 肢体缺血
    • 股静脉置管患者建议额外放置顺行灌注套管降低风险
    • 合并骨筋膜室综合征时需行筋膜切开术，严重者需截肢
    • 置管部位血栓远端迁移导致的缺血，可通过介入取栓预防

• 轴流泵并发症处理

  • 处理策略与V-A ECMO类似，但无法放置顺行肢体灌注套管

pVAD临床应用要点

• 适用人群
  • 难治性心脏骤停、SCAI D级和E级休克患者
• 现存知识缺口
  • 装置置入最佳时机、支持时长、并发症管理、伴随药物治疗、撤机策略尚不明确
• 应用注意事项
  • 装置使用需依赖丰富临床经验
  • 中心化至专家中心、采用休克团队协作模式可优化获益风险比